Manejo clínico y quirúrgico de los feocromocitomas y paragangliomas / Clinical and surgical management of pheochromocytomas and paragangliomas

Los feocromocitomas y paragangliomas (Feo/PGL) son tumores neurendocrinos raros con diferentes presentaciones clínicas, asociados a alta morbimortalidad. Reconocer los signos y síntomas es el paso diagnóstico inicial. Las metanefrinas fraccionadas urinarias tienen una excelente sensibilidad y especificidad. La tomografía computarizada (TC) es el método de elección para su localización. La tomografía por emisión de positrones (PET) con F18-fluordeoxiglucosa (F18-FDG) es el método funcional recomendado para detectar metástasis. La resección quirúrgica constituye la única opción curativa en estos pacientes. La adrenalectomía laparoscópica es la vía de abordaje para la mayoría los Feo/PGL. El tratamiento farmacológico, 7 a 14 días previos con alfabloqueantes y betabloqueantes, tiene como objetivo normalizar la presión arterial y prevenir complicaciones cardiovasculares periquirúrgicas. Se conoce que al menos un tercio de los pacientes presentan una mutación genética germinal. El estudio genético debe estar orientado a las características sindrómicas, formas de presentación, localización y fenotipo bioquímico del tumor. Se recomienda el abordaje interdisciplinario en centros especializados con experiencia en esta patología poco frecuente. (AU)

Pheochromocytomas and paragangliomas are rare neuroendocrine tumors with different clinical manifestation associated with high morbidity and mortality. Recognize signs and symptoms is the first step in diagnosis. Urinary fractionated metanephrines have an excellent specificity and sensitivity. Computed Tomography (CT) is the first-choice imaging modality for location. F18-DG positron tomography (PET)/CT scanning is the functional modality of choice for metastatic disease. Surgery is the only curative treatment. Minimally invasive adrenalectomy is the surgical approach for most adrenal pheochromocytomas. Perioperative alpha and beta blockade for 7 to 14 days normalize blood pressure and prevent perioperative cardiovascular complications. Is recognize that at least one-third of the patients have disease-causing germline mutations. Genetic testing must be orientated to syndromic features, presentation, localization and biochemical profile of these tumors. Multidisciplinary teams at centers with appropriate expertise are recommended to ensure a favorable outcome. (AU)

Tumores neuroendócrinos del aparato digestivo: adelantos diagnósticos y terapéuticos / Gastrointestinal endocrine tumors: actual diagnosis and therapy

Antecedentes: Los tumores neuroendocrinos del aparato digestivo son lesiones poco frecuentes secretoras de hormonas activas, cuyas estrategias diagnósticas y terapéuticas se hallan en permanente revisión. Objetivo: Analizar la experiencia obtenida en el diagnóstico y tratamiento de estas infrecuentes neoplasias. Lugar de aplicación: Hospital privado universitario. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Población: Entre enero de 1985 y junio de 2002, fueron tratados 98 pacientes portadores de tumores neuroendocrinos primarios. Durante el mismo período fueron tratados 64 pacientes con metástasis hepáticas de esta estirpe tumoral. Método: Los resultados obtenidos fueron analizados en términos de sintomatología más frecuente, diagnóstico, localización tumoral, tipos de cirugía y supervivencia actuarial. Resultados: El síntoma más frecuente del T. Carcinoide fue el dolor abdominal y su localización, el apéndice cecal y el instestino delgado. La resección quirúrgica fue el tratamiento de elección y su supervivencia actuarial del 74,6 por ciento. El insulinoma mostró una ubicación exclusivamente pancreática, y su localización preoperatoria llegó al 79 por ciento desde la implementación del Test de Imamura-Dropman. Con la exploración manual y ecográfica intraoperatoria se ubicó la lesión en todos los casos. La enucleación fue el procedimiento de elección y la supervivencia actuarial del 91 por ciento. La enfermedad ulcerosa fue la presentación típica del gastrinoma. Su supervivencia actuarial fue del 75 por ciento. El tratamiento de las metástasis hepáticas por resección o quimioembolización produjo franca mejoría sintomática en más del 80 por ciento de los casos. Conclusiones: El enfoque de este tipo de tumores debe ser multidisciplinario. La localización preoperatoria de las lesiones ha mejorado sustancialmente; no obstante existe un pequeño porcentaje de tumores "ocultos". Su resolución es fundamentalmente quirúrgica, aunque la terapéutica endovascular es de gran utilidad para el control de las metástasis

Ateneo radiológico / Radiology conference

Paciente de sexo masculino, 65 años de edad, con pérdida de peso (10 kg. en tres meses) y disfagia para sólidos en reciente comienzo. Ante la sospecha de proceso neoplásico del tracto digestivo superior se realiza videoendoscopia digestiva alta (VEDA), observándose mucosa gástrica eritematosa, friable y ulcerada a nivel del antro. Se toman biopsias. A fin de estadificar al paciente y determinar las posibilidades de tratamiento quirúrgico, se efectuó tomografía computada helicoidal (TCH), rellenando el estómago con agua (hidro TC). Se evidenció engrosamiento parietal difuso con captación del contraste endovenoso, ésta es más intensa en la capa interna de la pared gástrica afectada, también se aprecia borramiento del plano perigástrico vecino y compromiso del cardias. No se identificaron metástasis. La estadificación mediante hidro TC fue T3, N2, N0. Coincidiendo con la estadificación quirúrgica y por anatomía patológica. Actualmente el cáncer gástrico se sospecha clínicamente, es confirmado con endoscopia y estadificado con tomografía computada y ecografía normal. La aparición de la tomografía computada helicoidal con hidro TC y la ultraendosonografía pueden significar un avance hacia estadificación más precisa de estos tumores

Avances en el diagnóstico y tratamiento de los tumores de la glándula suprarrenal / Diagnosis and treatment of adrenal gland tumors

Antecedentes: La cirugía de la glándula suprarrenal ha sido tradicionalmente acompañada de una elevada mortalidad, pero nuevas técnicas permiten realizarla en forma más segura. Objetivos: Analizar nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento de los tumores suprarrenales. Lugar de Aplicación: Servicio de Cirugía General, Hospital Privado de Comunidad. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Población y Métodos: Hemos revisado en forma retrospectiva una serie de 53 pacientes (56 procedimientos quirúrgicos) sometidos a resecciones de tumores de glándula seprarrenal. En total se realizaron 57 seprarrenalectomías (5 bilaterales). Resultados y conclusiones: El tumor más frecuente fue el feocromocitoma. En 13 pacientes hallamos adenomas corticoles, de los cuales 8 fueron Sindromes de Conn. La edad promedio fue de 42 años y 31 fueron mujeres. El 60 por ciento de los enfermos pudieron ser seguidos entre 2 y 180 meses. La suma de RMN, TC y ecografía permitió localizar las lesiones en el 98 por ciento de los casos. La mortalidad de esta serie fue 0 por ciento y la morbilidad fue 9.4 por ciento. En 33 oportunidades se utilizó la vía anterior, en 16 cirugía mininvasiva (laparoscópica) y en 8 la vía lumbar posterior. La vía laparoscópica resulta más costo eficiente en días de internación comparada con las otras (P < 0.01)

Trasplante de intestino: resultado de modelos experimentales como paso previo a un programa clínico / Intestinal trasplantantion: results of different experimental techniques previously clinical efforts

Antecedentes: El trasplante de intestino es la única opción en paciente con síndrome de intestino corto legal y es una opción alternativa en pacientes con nutrición parenteral prolongada. Objetivo: Presenta diversas variables técnicas en animales. Material y métodos: Se efectuaron 36 autotrasplantes de intestino, 47 trasplantes, 11 trasplantes de intestino y colon y 6 autotrasplantes heterotópicos microvascularizados. Se evaluaron las anastomosis vasculares, profilaxis con heparina, permeabilidad intestinal, influencia del colon en el injerto y técnica microquirúrgica. Resultados: La derivación portal del drenaje venoso, el uso moderado de heparina y la preparación intestinal determinaron mejores resultados. El trasplante del colon tiene similares resultados a los del trasplante de intestino aislado. La técnica de autotrasplante segmentario heterotópico microvascularizado no presentó complicaciones técnicas ni clínicas en la primera semana postoperatoria. Conclusión: El modelo experimental canino fue adecuado y permitió evaluar variables técnicas de riesgo

Cáncer de esófago: experiencia y cambios en su epidemiología y tratamiento / Esophageal carcinoma: our experience and changes in the epidemiology and treatment

Antecedentes: Recientemente se han producido ciertos cambios en la epidemiología del carcinoma del esófago, como el aumento relativo del adenocarcinoma y su asociación con la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Existen numerosas publicaciones acerca del tratamiento de esta patología, aceptándose al quirúrgico como el más apropiado, pese a su elevada morbilidad y a los resultados dispares según distintos centros. Objetivo: Analizar retrospectivamente la experiencia de nuestro Servicio en el tratamiento del cáncer de esófago. Marco de Referencia: Servicio de Cirugía General de Hospital de Comunidad. Diseño: Se incluyeron todos los pacientes tratados quirúrgicamente por cáncer de esófago en los últimos 17 años. Materiales: Fueron tratados 281 pacientes entre enero de 1980 y julio de 1997, de los cuales 217 fueron resecados (77,2 por ciento) y 64 no fueron resecados (22,8 por ciento). El promedio de edad fue de 63 años, con distribución predominante en varones (3:1). Métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de la epidemiología, clínica, diagnóstico, tratamiento y supervivencia postoperatoria de los pacientes; así como de la morbimortalidad asociada a los distintos procedimientos quirúrgicos. Resultados: Nuestro índice de resecabilidad fue cercano al 80 por ciento. De todos los tumores, un 65,8 por ciento correspondió al Ca. Epidermoide, un 28,4 por ciento al Adenocarcinoma (con un aumento relativo en los últimos 10 años) y un 5,8 por ciento a otros tipos. La ubicación en tercio medio e inferior sumó más del 90 por ciento. Se describen los síntomas predominantes. De las 217 resecciones, el 74,7 por ciento se realizó por vía transhiatal y el 25,3 por ciento por toracotomía. Un 32 por ciento correspondió a estadios tempranos (I y II). La morbilidad se analizó comparando ambas vías de abordaje, y se halló mayor incidencia de complicaciones respiratorias y sépticas graves en la vía transtorácica. En nuestra experiencia la complicación respiratoria tuvo peor pronóstico que la fístula anastomótica. La mortalidad global alcanzó el 9,2 por ciento. En pacientes resecados la misma disminuyó del 13,1 por ciento en el período 1980-1988 al 6,4 por ciento en el período 1989-1997. La supervivencia actuarial a 5 años fue del 100 por ciento para E I, 41,2 por ciento para E II y 23,8 por ciento para E III. Ningún e IV resecado sobrevivió más de 18 meses...

Ateneo radiológico / Radiology conference

Se trata de una mujer de 78 años que ingresa al hospital con un síndrome de impregnación, intolerancia a los alimentos y vómitos posprandiales precoces. El cuadro clínico hace sospechar un síndrome pilórico causado por una neoplasia abdominal o pelviana. Se solicita una fibroendoscopía digestiva alta (FEDA) que muestra un tumor submucoso en el cuerpo gástrico y una tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis con contraste. Luego se decide realizar una Seriada Gastroduodenal (SGD) para determinar si existe una obstrucción distal al estómago

Enfermedad por reflujo gastroesofágico: rol de la cirugía antirreflujo laparoscópica / Gastroesophageal reflux disease: role of antireflux laparoscopic surgery

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una condición clínica de alta prevalencia, con un amplio espectro sintomático. Estudios de la evolución natural de la ERGE demuestran que un 80 por ciento de los pacientes presentan una evolución favorable y son pasibles de tratamiento médico. El mismo se basa actualmente en el empleo de drogas inhibidoras de la bomba de protones (IBP). La alta efectividad sintomática de estas drogas sumado a la morbilidad de la clásica cirugía antirreflujo, relegó durante más de una década el tratamiento quirúrgico al manejo de las complicaciones de la enfermedad. Se calcula que alrededor de un 20 por ciento de los pacientes con ERGE tendrán mala respuesta al tratamiento médico y desarrollarán complicaciones (úlceras, estenosis y metaplasia columnar). El resurgimiento de la laparoscopía, en la última década permitió reproducir los excelentes resultados de la operación de Nissen, con una mínima morbilidad, rápida recuperación y reinserción laboral. La búsqueda de una terapéutica definitiva, de la mejor calidad de vida y de la mejor ecuación costo-beneficio, apoyan el tratamiento quirúrgico con abordaje laparoscópico, especialmente cuando se trata de pacientes jóvenes. Una estricta selección y evaluación de los pacientes y un adecuado entrenamiento en cirugía laparoscópica y en cirugía del hiato esofágico son los pilares para obtener los mejores resultados

Hernias paraesofágicas / Paraesophageal hiatal hernia

La hernia hiatial paraesofágica (PE) es una patología que puede tener consecuencias graves y hasta letales. Entre enero de 1979 y diciembre de 1995, se operaron 48 pacientes con diagnóstico de hernia PE, que representa el 21 por ciento de las hernias hiatales operadas. El promedio de edad fue 68,5 años (rango entre 38 y 91). 30 pacientes eran de sexo femenino. Los síntomas más frecuentes fueron epigastralgia (43 por ciento), dolor torácico (33 por ciento), vómitos (33 por ciento), pirosis (33 por ciento), disnea (29 por ciento), HDA (23 por ciento) y anemia crónica (23 por ciento). Un paciente tenía necrosis gástrica gástrica. Se operaron electivamente el 71 por ciento, otro 21 por ciento que ingresó de urgencia, pudo ser llevado a condiciones electivas. El 8 por ciento restante se operó de urgencia. Todos los pacientes se operaron por abdomen, y en un caso de abordaje fue trans-laparoscópico. Se efectuó un procedimiento antirreflujo en el 90 por ciento de los casos (Nissen). La mortalidad ocurrió en 2 pacientes (4 por ciento). Se mantuvo en seguimiento a 36 pacientes (78 por ciento). El resultado se consideró excelente en 22 (61 por ciento), bueno en 7 (19,5 por ciento), regular en 5 (14 por ciento) y malo en 2 (5,5 por ciento). 3 pacientes presentaron recidiva, en 2 casos anatómica y funcional y sólo anatómica en el 3º. Otros 2 pacientes que ingresaron por hernia PE complicada fallecieron antes de ser operados (uno por necrosis gástrica y el otro por broncoaspiración). Los pacientes con hernia PE deben ser operados en forma electiva, de esta forma se evitará la alta morbimortalidad de sus complicaciones

Hemorragia digestiva alta: cirugía de urgencia / Upper gastrointestinal bleeding: surgical emergency

El uso de modernos bloqueantes de la secreción gástrica ha modificado poco la incidencia de complicaciones en la enfermedad ulcerosa gastroduodenal. En este trabajo, se analizan 1154 pacientes internados por hemorragia digestiva alta; el 93,7 por ciento eran portadores de úlcera gástrica, o duodenal, o recidivante. Se excluyó el sangrado por várices. Se utilizó la clasificación de Forrest modificada para determinar la posibilidad de sangrado considerándola útil. Noventa pacientes debieron ser operados sangrando, observándose una mortalidad del 34 por ciento y morbilidad del 66 por ciento. Este grupo de pacientes debe considerarse de alto riesgo. Los antecedentes clínicos pre-sangrado, shock en el momento del ingreso, y hemorragia complicando el post-operatorio, fueron factores significativos para el pronóstico. Debe realizarse un esfuerzo para evitar intervenciones en agudo. En este sentido, la hemostasia por vía endoscópica o la embolización endovascular, pueden reducir el número de operaciones de urgencia

Gastrectomía total: experiencia / Total gastrectomy: our experience

La gastrectomía total amplió sus indicaciones como consecuencia de la mayor incidencia de tumores gástricos del tercio superior del estómago. Un análisis de 116 casos consecutivos operados entre 1980 y 1990 demuestra que esta operación puede practicarse como cifras de morbilidad (11%) y mortalidad (1,7%) muy bajas. Ciertos recursos técnicos (uso de valvas especiales, apertura del diafragma, evolución intraoperatoria de las anastomosis) nos permitieron lograr estos resultados. Destacamos las ventajas del montaje en Y de Roux y del papel de la yeyunostomía profiláctica en el manejo de las fístulas anastomóticas

Carcinoma esofagogástrico temprano / Early esophago-gastric carcinoma

Se estudian 53 pacientes con carcinoma gástrico temprano y 4 con carcinoma esofágico temprano, con una incidencia del 10 y 2,5% sobre el total de neoplasias gástricas y esofágicas operadas entre 1971 y 1987. Se analizan las manifestaciones clínicas, localización, clasificación endoscópica e histopatológica; grado de penetración y las lesiones mucosas y neoplasias asociadas. La sobrevida actuarial a 5 años fue del 81,5% comparado con el 21,63% obtenido en el cáncer gástrico invasor. Se enfatiza la importancia de incrementar el diagnóstico de las formas tempranas utilizando los procedimientos endoscópicos en los pacientes sintomáticos y realizando adecuados seguimientos de los enfermos con lesiones mucosas asociadas, consideradas de alto riesgo